An das
Landesschulamt
Referat 33
Turmschanzenstraße 32

39114 Magdeburg

Personalbogen für Landesprogrammlehrkräfte	

Passbild
	
Hinweis: Verwenden Sie diesen Vordruck ausschließlich für Bewerbungen zum Einsatz als Landesprogrammlehrkraft.
Der ausgefüllte Personalbogen und die beiden Anlagen (jeweils dreifach) sind auf dem Dienstweg an das Landesschulamt zu senden.
Zutreffendes bitte ankreuzen!	
Angaben zur Person	
Name, Vorname (Rufname bitte unterstreichen)
     	ggf.Titel
     	Geburtsname
     	
Geburtsdatum
     	Geburtsort
     	Konfession
     	Staatsangehörigkeit
     	
beschäftigt als
  Beamte/r	  Tarifbeschäftigte/r	Amts-/Dienstbezeichnung
     	
wohnhaft (Postleitzahl und Ort)
     	Straße
     	
Telefon/Fax/Mobiltelefon
     	e-Mail
     	
Familienstand	  ledig	  verheiratet	  geschieden	  verwitwet	  getrennt lebend
	  eingetragene Partnerschaft	
Geschlecht	  männlich	  weiblich	
Angaben zur Dienststelle	
Name der Schule
     	Schulnummer
     	
Postleitzahl und Ort
     	Straße
     	
Telefon/Fax/Mobiltelefon
     	e-Mail
     	
Ausbildung/Abschlüsse	
Welche Lehramts-und/oder akademischen Prüfungen haben Sie abgelegt?	
Prüfung	Datum	Ort	Prädikat/Note	
1. Staatsprüfung	     	     	     	
2. Staatsprüfung	     	     	     	
andere (z.B. Diplomlehrer)	     	     	     	
für welche Schulform?	  Grundschule	  Sekundarschule	  Förderschule	  Gymnasium
  Berufsbildende Schule	  andere      	
Fächer	     	
Sprachkenntnisse	Sprache	Sprache	Sprache	
	     	     	     	

Berufliche Erfahrungen	
In welchen Schulformen sind Sie bisher tätig gewesen ?	  Grundschule	  Sekundarschule	  Förderschule	  Gymnasium
  Berufsbildende Schule	  andere      	
In welchen Klassen haben Sie unterrichtet?	  1 bis 4	  5 bis 10	  11 bis 12/13	  Erwachsene	
Waren Sie schon an einer Schule im Ausland tätig ?	  nein	  ja, welche	     	
Haben Sie schon Ausländer unterrichtet  ?	  nein	  ja, welche Klassenstufen
  1 bis 4	  5 bis 10	  11 bis 12/13	  Erwachsene	
Für welche Länder streben Sie eine Entsendung an ?	     	
Frühester Zeitpunkt	     	
Angaben zum Ehegatten/Partner	
Name, Vorname (Rufname bitte unterstreichen)
     	ggf.Titel
     	Geburtsname
     	
Geburtsdatum
     	Geburtsort
     	Konfession
     	Staatsangehörigkeit
     	
Reist Ihr Partner mit Ihnen aus ?	  nein	  ja	
Hat er/sie sich ebenfalls um einen Auslandseinsatz beworben ?	  nein	  ja, wo ?	     	
Angaben zu den Kindern	
Vorname, Name (falls abweichend)	Geburtsdatum	Geburtsort	Ausreise vorgesehen	
     	     	     	 ja	 nein	
     	     	     	 ja	 nein	
     	     	     	 ja	 nein	
Angaben zum Gesundheitszustand	
	Bewerber/in	Partner	Kind 1	Kind 2	Kind 3	
Waren Sie, Ihr Partner oder Kind/er in den letzten 5 Jahren ernsthaft krank?	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	
Haben Sie, Ihr Partner oder Kind/er ein chronisches Leiden?	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	
Sind  Sie, Ihr Partner oder Kind/er körperlich behindert?	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	 ja*)	 nein	
*) bitte erläutern
     	
Weitere persönliche Angaben	
Anschrift des nächsten Verwandten in der Bundesrepublik Deutschland	
Name, Vorname
     	Telefon
     	
Postleitzahl und Ort
     	Straße
     	
Bankverbindung	
Kontonummer
     	Name, Vorname Kontoinhaber/in
     	
Bankleitzahl
     	Name der Bank
     	
Zusätzliche Bemerkungen	
Die Bewerberin / der Bewerber kann hier zusätzliche Bemerkungen machen, die für die Beurteilung ihrer/seiner Persönlichkeit von Bedeutung sein können, z.B. Auslandsstudium, berufliche Tätigkeit außerhalb der Bundesrepublik Deutschland, berufliche Tätigkeit außerhalb des Lehramtes, wissenschaftliche Tätigkeit, Veröffentlichungen.
     
	
Ort, Datum
     	Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers

	
Bestätigung durch die Schulleitung	
Die Richtigkeit der Angaben wird dienstlich bestätigt.	
Ort, Datum
     	Unterschrift der Schulleiterin/des Schulleiters

	
Bestätigung durch das Landesschulamt, Ref. 32 bzw. 33	
Die Angaben werden hiermit durch die Personal führende Stelle bestätigt.	
Ort, Datum
     	Unterschrift mit Amtsbezeichnung und Weiserzeichen

	
Freistellungserklärung durch das Landesschulamt Ref. 31 	
	Die Bewerberin/der Bewerber kann ab dem Schuljahr       vom Schuldienst in Sachsen-Anhalt freigestellt werden.
	Die Bewerberin/der Bewerber kann zur Zeit nicht vom Schuldienst in Sachsen-Anhalt freigestellt werden.
Begründung:
     	
Ort, Datum
     	Unterschrift mit Amtsbezeichnung und Weiserzeichen

	

Name, Vorname
     	Datum
     	

Landesschulamt
Referat 33
Turmschanzenstraße 32

39114 Magdeburg	Anlage 1
zum Personalbogen
für Landesprogramm-lehrkräfte	

Einverständniserklärung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten, soweit sie für eine sachgerechte Personalverwaltung erforderlich sind, beim Bundesverwaltungsamt Köln - Zentralstelle für das Auslandsschulwesen - im Verfahren der automatischen Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. 

Hiermit erkläre ich mich außerdem damit einverstanden, dass meine Personalunterlagen an die zuständige deutsche Auslandsvertretung und den vom Bundesverwaltungsamt Köln - Zentralstelle für das Auslandsschulwesen - entsandten Fachberater / Koordinator, ggf. an die Erziehungsbehörden im Gastland weiter geleitet werden können. 

Unterschrift der Bewerberin/des Bewerbers

Name, Vorname
     	Datum
     	

Landesschulamt
Referat 33
Turmschanzenstraße 32

39114 Magdeburg	Anlage 2
zum Personalbogen
für Landesprogramm-lehrkräfte	

Einsatzgebiete für Landesprogrammlehrkräfte des Landes Sachsen-Anhalt

Angaben zur Bewerberin / zum Bewerber:
Lehrbefähigung
     	Fächerkombination
     	
Postleitzahl und Wohnort
     	Straße
     	

Einsatzgebiete:
Bitte kreuzen Sie Ihre gewünschten Einsatzgebiete an.
	Mittel- und Südosteuropa
	Osteuropa (d.h. Staaten auf dem ehemaligen Gebiet der Sowjetunion, 
hier: Ukraine, Weißrussland, Russische Förderation einschl. deren asiatischen Teil)
	Baltische Staaten (Estland/Lettland/Litauen)
	China			Vietnam			Türkei
	besondere Wünsche bestehen nicht

Länder, in denen ich nicht eingesetzt werden möchte
Hinweis: Bitte kreuzen Sie höchstens drei Länder an, in denen Sie auf keinen Fall eingesetzt werden wollen.
	Bulgarien	  Polen	  Rumänien
	Ungarn	  Slowakische Republik	  Tschechische Republik
	Estland 	  Lettland 	  Litauen
	Ukraine	  Weißrussland	  Russische Förderation
	China	  Vietnam	  Türkei
Unterschrift der Bewerberin/des Bewerbers